氏名 フリガナ
法人名(法人の方は法人名をお願いします。) ご住所
お届け先(お届け先が上記住所と異なる場合は入力してください。)
電話番号(連絡が取れる電話番号を入力願います。)
メールアドレス メールアドレス(確認のため再入力願います。)
ご希望の製品(価格は税込・送料込み) 一朗堂HHO600 ¥1,760,000一朗堂HHOパルス3000 ¥1,683,000一朗堂HHO550 ¥1,243,000一朗堂スマート蒸気水素マスク ¥35,200一朗堂低周波高濃度水素水ボトル ¥33,800一朗堂水素ハンディミスト ¥30,800
ご希望のカラー(水素ハンディミストの場合) パールホワイトピンクホワイトチェリーピンクレインボースカイ
お支払方法 ※一朗堂HHOシリーズは銀行振込のみとなります。 銀行振込(振込手数料はご負担願います。)代金引換(代引き手数料¥660かかります。)
お見積り書 不要メールFAX郵送
上記で「FAX」を選択の場合、FAX番号をお願いします。
メッセージ (数量の希望などあれば、ご入力ください。)